عمل بینی

بیهوشی و عمل بینی|روش های بیهوشی،نکات و عوارض

5
(2)

یکی از دغدغه‌های بزرگی که اغلب افراد هنگام عمل بینی دارند، فرایند بیهوشی است که در برخی مواقع آن‌ها را از تصمیمی که گرفته‌اند بازمی‌دارد. به طور معمول، آگاهی و کسب اطلاعات کافی از یک موضوع ترسناک ما را از نگرانی بابت چنین دغدغه‌های بیهوده‌ای خلاص می‌کند.

اگر شما نیز جزو آن دسته از افرادی هستید که ترس از بیهوشی دارید، این مقاله به شما کمک می‌کند تا ترس‌هایتان را کنار بگذارید. کلینیک مدیران در این مقاله روش های بیهوشی، نکات مهم، مزایا و معایب هر روش و میزان خطرات آن‌ها را مورد بررسی و کنکاش قرار داده است. لذا با ما همراه باشید تا به این سوال پاسخ دهیم که آیا عمل بینی در زمره جراحی‌های خطرناک قرار می‌گیرد یا خیر؟

بیهوشی عمومی چیست ؟

بیهوشی عمومی به فرایندی اطلاق می‌شود که فرد در آن به خواب مصنوعی موقت فرو می‌رود. به طوری که عضلات بیمار در آن کاملاً شل و حتی نفس کشیدن او به کمک دستگاه اکسیژن و بیهوشی انجام می‌شود. این نوع بیهوشی تحت عنوان “بیهوشی کامل” یا “بیهوشی جنرال” نیز شناخته می شود. در بیهوشی عمومی بیمار هیچگونه دردی را متوجه نمی شود. در پایان جراحی بینی نیز متخصص بیهوشی او را با تکنیک های مخصوص به هوش می آورد. با توجه به ماندگاری اثرات داروهای بیهوشی، فرد تا ساعت‌ها بعد از عمل هیچگونه دردی را احساس نخواهد کرد.

تیم بیهوشی در عمل بینی

تیم بیهوشی در عمل بینی چه کسانی هستند؟

در هر مرکز جراحی حضور تیم بیهوشی ضروری است. اعضای این گروه متشکل از متخصص بیهوشی و کارشناس بیهوشی است که هر کدام وظایف جداگانه‌ای دارند.

  • به ازای دو بیمار که به طور همزمان بیهوش می شوند یک متخصص بیهوشی و دو کارشناس بیهوشی نیاز است.
  • تمامی دستورات تجویز داروهای بیهوشی در شروع، حین عمل جراحی بینی و در پایان بیهوشی بر عهده متخصص بیهوشی است.
  • کارشناس بیهوشی در تمام مدت زمان جراحی بینی در کنار بیمار بوده و علائم حیاتی او را کنترل می کند.

انواع روش بیهوشی در عمل بینی

داروهای بیهوشی شامل دو دسته کلی استنشاقی و تزریقی می‌شوند. داروی هالوتان جزو داروهای بیهوشی استنشاقی است که استفاده از آن در این روزها منسوخ شده است. البته، در برخی شرایط خاص به تشخیص متخصص بیهوشی امکان استفاده از آن وجود دارد. پیش از هالوتان از داروهایی مانند اتر استفاده می شد که به دلیل عوارض زیاد از فهرست داروهای بیهوشی استنشاقی حذف شد. در حال حاضر جایگزین‌های موثرتری برای داروهای استنشاقی فوق معرفی می‌شوند که عوارض کمتری نیز دارند. این داروها عبارت‌اند:

  • ایزوفلوران،
  • سووفلوران،
  • دسفلوران.

مدت زمان عمل زیبایی بینی به طور متوسط 1 الی 1.5 ساعت طول می کشد. در این مدت بهتر است زیباجو بیهوش باشد تا پزشک بتواند با تسلط کامل و آرامش پروسه جراحی را پیش ببرد. عمل بینی را می توان در سطوح مختلفی از بیهوشی انجام داد:

  • بی حسی موضعی،
  • آرام بخش وریدی،
  • بیهوشی عمومی.

هر یک از روش های بالا مزایا و معایب خاص خود را دارد که در ادامه به معرفی آن‌ها می‌پردازیم

روش بی حسی موضعی در عمل بینی

یکی از روش‌های بیهوشی غیرمرسوم در عمل بینی، بی حسی موضعی است. در بی حسی موضعی هیچ خبری از بیهوشی عمومی نیست، در این روش، پزشک با تزریق داروهای لیدوکائین و اپی نفرین به بینی، ناحیه مربوطه را بی حس کرده تا بتواند اقدامات مورد نظر را بر روی بینی وی اعمال کند. در چنین شرایطی، بینی بیمار کاملا بی حس بوده و هیچگونه دردی را حس نمی کند.

با توجه به هوشیاری بیمار در طی عمل، احتمال داشتن استرس از سوی او بسیار زیاد است. به همین سبب، جراح ممکن است تمرکز کافی برای انجام عمل را نداشته باشد. بنابراین این روش معمولا در جراحی بینی تهاجمی انجام نمی شود مگر در موارد خاصی که ممکن است بیهوشی برای بیمار خطرناک باشد. ولی در مواردی جزئی‌تر مانند ترمیم سوراخ های بینی یا برداشتن اسکار و موارد مشابه، پزشک از بی حسی موضعی استفاده خواهد کرد.

بی حسی موضعی در عمل بینی

روش بیهوشی با سِدِیشن یا آرام بخش در عمل بینی

در این روش، بیمار با دریافت داروهای آرام بخش و مسکن های داخل وریدی، حالت خواب آلود و بی دردی به خود می گیرد. در روش سِدِیشن، بیمار توانایی لازم برای نفس کشیدن را دارد و در نتیجه نیازی به قرار دادن لوله در راه هوایی نیست. این روش نیز مانند روش قبلی در جراحی زیبایی بینی توصیه نمی شود، زیرا در قسمت هایی از عمل استخوان بینی توسط جراح برش میخورد تا فرم مورد نظر را اعمال کند و تا حدی دردناک است، لذا بیمار ممکن است در طول عمل متوجه آن شده و حتی بعد از عمل همه چیز را به خاطر بیاورد.

در برخی مواقع، به تشخیص پزشک و متخصص بیهوشی امکان ترکیب روش اول (بی حسی موضعی) با روش دوم در عمل بینی وجود دارد. با این حال، ترجیح اکثر جراحان بینی و متخصصان بیهوشی روش آخر یعنی بیهوشی کامل است.

روش بیهوشی عمومی در عمل بینی

در عمل جراحی بینی معمولا از روش بیهوشی عمومی استفاده می شود. بیهوشی عمومی می تواند به دو روش زیر انجام شود:

  • از طریق گازهای استنشاقی،
  • و تزریق داروی بیهوشی به رگ های وریدی.

در این روش بیمارقبل از آغاز جراحی بینی، داروی بیهوشی را از طریق یکی از روش های فوق دریافت می‌کند. سپس با قرار دادن لوله ای به نام لوله تراشه در نای و اتصال آن به دستگاه بیهوشی، مسیر تنفس برای بیمار مهیا می شود. در طول بیهوشی بیمار به طور پیوسته داروی بیهوشی را تا پایان عمل دریافت می کند. و سپس به راحتی و معمولا در مدت 5 الی 10 دقیقه به هوش می آید.

از مزایای این روش می‌توان به عدم احساس درد و نداشتن استرس اشاره کرد. جراح بینی نیز با آرامش و تسلط کامل به جراحی خود ادامه می دهد.

انواع داروهای بیهوشی

امروزه با گذشت زمان و پیشرفت در عمل بیهوشی، میزان عوارض داروهای بیهوشی به شدت کاهش یافته است. بطور کلی چهار دسته داروی بیهوشی در عمل بینی مورد استفاده قرار می گیرد:

  • داروهای آرام بخش : مانند میدازولام و دیازپام، میدازولام یک آرام بخش قوی است که به کاهش استرس کمک کرده و باعث می شود بیمار عمل جراحی خود را به خاطر نیاورد.
  • داروهای بی دردی یا مسکن ها : مانند فنتانیل، سوفنتایل، رمی فنتانیل
  • داروهای خواب آور : نمونه‌های استنشاقی: ایزوفلوران، سووفلوران ،  نمونه‌های تزریقی: پروپوفول و نسدونال
  • داروهای شل کننده عضلات : مانند آتراکوریوم، ساکسینیل کولین
  • داروهای ریورس : این داروها اثر شل کننده گی را از بین می برند. از مهمترین آن‌ها می‌توان به آتروپین و نئوستیگمین اشاره کرد.

خطرات و عوارض بیهوشی در عمل بینی

یکی از مشکلات بزرگ گذشته در جراحی بینی، بالا بودن ریسک بیهوشی بود. چراکه هنوز تکنیک‌های نوینی برای انجام این کار ابداع نشده بودند. اما با گذشت زمان و پیشرفت در علم بیهوشی این خطرات به حداقل و نزدیک به صفر رسیدند. همانطور که گفتیم، فرایند بیهوشی توسط متخصص بیهوشی انجام می شود و طبیعتاً در بیهوشی عمل بینی امنیت شما بصورت کامل حفظ می شود. با این حال ممکن است در موارد نادری خطراتی نیز وجود داشته باشد.

البته قبل از بیهوشی سلامت بیمار به طور کامل توسط جراح بینی و متخصص بیهوشی بررسی می شود. در افرادی که سابقه بیماری هایی مانند فشار خون یا بیماری های قلبی دارند علاوه بر آزمایشات لازم، بی خطر بودن عمل بینی باید توسط یک متخصص قلب تایید شود.

حالت تهوع و استفراغ

از شایع ترین عوارض بیهوشی می توان به حالت تهوع و استفراغ بعد از عمل اشاره کرد. این عارضه معمولا در 24 ساعت اول بعد از عمل رخ می دهد. حالت تهوع و استفراغ بیشتر به داروهای بیهوشی استنشاقی و مسکن هایی که در طول جراحی به بیمار تزریق می شود ارتباط دارد. متخصص بیهوشی با تزریق داروهای ضد تهوع در پایان عمل، مقدار زیادی از این عارضه را کنترل می کند، لذا جای هیچگونه نگرانی وجود ندارد. همچنین، کیفیت داروهای بیهوشی روز به روز در حال ارتقاء بوده که نیتجه آن کاهش احتمال بروز چنین عوارضی می‌باشد.

احساس لرز

یکی از عوارض شایع بعد از عمل، شیوِرینگ یا احساس لرز است که به دلیل هایپوترمی یا کاهش دمای بدن بعد از بیهوشی رخ می دهد. برای جلوگیری از این عارضه تیم بیهوشی در حین عمل اقدام به تزریق سرم های گرم به بیمار می کند. یکی دیگر از راه های درمان قطعی لرز بعد از بیهوشی، مصرف داروی پتدین است که توسط متخصص بیهوشی تزریق می‌شود. از کارهای دیگری که می توان برای کنترل لرز بعد از بیهوشی عمل بینی انجام داد استفاده از وارمر یا گرمکن برقی است که بدن بیمار را گرم و موجب از بین رفتن لرز می شود.

گلودرد

یکی دیگر از عوارض بیهوشی در عمل بینی گلودرد است. علت اصلی گلودرد، قرار گرفتن لوله تراشه یا همان لوله‌ای است که برای تنفس در حین بیهوشی به نای بیمار وارد می شود. هنگام قرار دادن لوله تراشه توسط متخصص بیهوشی ممکن است گلوی بیمار به دلیل دشوار بودن دسترسی و تنگ بودن راه هوایی مقداری خراشیده شود. لذا همین مسئله می‌تواند موجبات گلودرد بعد از کارگزاری لوله تراشه را در بیمار فراهم کند.

برای جلوگیری از این عارضه متخصص بیهوشی راه های مختلفی را امتحان می‌کند. به طور مثال، در صورت دشوار بودن دسترسی به راه هوایی می‌تواند به جای لوله تراشه از لوله دیگری به نام LMA استفاده کند. با توجه به این که محل قرارگیری این لوله در ابتدای راه هوایی است، دیگری خبری از خراشیده شدن گلو وجود نخواهد داشت.

روش جایگزین دیگری که ممکن است متخصص بیهوشی از آن استفاده کند، استفاده از ابزار ویدئو لارنگوسکوپ است. این ابزار حاوی یک دوربین کوچک است که امکان مشاهده راه هوایی را به متخصص بیهوشی می‌دهد. در نتیجه به راحتی می‌تواند محل صحیح قرارگیری لوله را مشاهده و بدون آنکه آسیبی متوجه مسیر راه هوایی بیمار شود، آن را درون نای کند. از جمله راه های دیگری که می توان استفاده کرد، مصرف کورتون جهت کاهش التهاب گلو است. ممکن است متخصص بینی شما بعد از عمل این مسکن را برای شما تجویز کند.

سردرد

بعضی از داروهای بیهوشی نیز ممکن است به طور کوتاه مدت بیمار را با سردر همراه کنند. عارضه سردرد در برخی مواقع ممکن است به دلیل انجام مرحله استئوتومی (برش استخوان بینی توسط جراح در حین عمل) نیز رخ دهد.

درد عضلانی

هنگام بیهوشی در عمل بینی به دلیل اینکه بیمار به مدت حداقل یک ساعت در حالت ثابت روی تخت اتاق عمل دراز کشیده است، ممکن است دردهایی به سراغ او آیند. یکی از این دردها درد عضلانی در ناحیه شانه‌ها، پشت و قفسه سینه است. این درد معمولا خیلی زود بعد از عمل بدون نیاز به داروی خاصی از بین می رود. برای جلوگیری از این عارضه تیم بیهوشی در حین عمل اندام های بیمار را به طور مختصر حرکت می دهد.

جابجایی لوله بیهوشی

یکی از خطرات بیهوشی در عمل بینی جابجا شدن لوله تراشه یا خارج شدن آن از مسیر راه هوایی بیمار است. برای جلوگیری از این خطر متخصص بیهوشی اقدامات زیادی را انجام می دهد. یکی از راه های جلوگیری از این خطر استفاده از لوله تراشه های کاف دار توسط متخصص بیهوشی است.

لوله تراشه کاف دار در مسیر راه هوایی بیمار مانند یک بادکنک باد می شود و از تکان خوردن و جابجایی لوله جلوگیری می‌کند. علاوه بر آن متخصص بیهوشی لوله تراشه را توسط باند یا چسب روی دهان بیمار فیکس می کند. در برخی موارد ممکن است شرایط به گونه‌ای رقم بخورد که تیم بیهوشی مجبور به دوختن لوله تراشه شوند. امری که لوله مربوطه را کاملا در جای خود فیکس و ثابت نگه می دارد.

به لطف وجود دستگاه های بیهوشی استاندارد که نسبت به هر گونه تغییر کوچکی حساسیت بالایی دارند، میزان خطر جابجا شدن لوله تراشه به صفر رسیده است. این دستگاه‌ها در صورت مشاهده هر گونه تغییر و جابجایی شروع به آلارم می‌کنند. یکی دیگر از راه های جلوگیری از این خطر، هوشیاری کامل تیم بیهوشی در حین عمل است. آن‌ها به طور مداوم شرایط بیمار را بررسی کرده و هر گونه تغییر را به سمع جراح می‌رسانند.

دستگاه بیهوشی در عمل بینی

عوارض ناشی از تداخلات دارویی یا حساسیت ها در بیهوشی و عمل بینی

گاهی ممکن است در موارد نادر حتی بیمار هم از عوارض مصرف داروهای بیهوشی مطلع نباشد. به طوری که او را دچار حساسیت کند. گاهی نیز ممکن است مصرف داروهای قبلی بیمار با یکی از داروهای بیهوشی تداخل داشته باشد که این موضوع احتمال بروز حساسیت را دو چندان می کند.

معمولا این عوارض شامل کهیر، قرمز شدن، خارش شدید و موارد این چنین می شود، اما ممکن است عوارض جدی‌تری را نیز ایجاد کند. بنابراین در هنگام ارائه شرح حال از بیماری‌های زمینه‌ای و همچنین داروهای مصرفی خود به جراح و متخصص بیهوشی دقت کنید. اگر فکر می‌کنید که فراموش کار هستید، می‌توانید تمامی موارد را از قبل یادداشت و آن را دراختیار متخصص بیهوشی قرار دهید. بیشتر این عوارض کوتاه مدت هستند و در همه افراد نیز رخ نمی دهد.

افرادی که زمینه بیماری های قلبی یا کلیوی دارند بیشتر مستعد این عوارض هستند. همچنین افراد سیگاری نیز بیشتر از افراد دیگر مستعد ابتلا به این عوارض هستند. به همین دلیل توصیه می شود که بیماران یک ماه قبل و بعد از عمل بینی سیگار را ترک کنند.

چه عواملی عوارض بیهوشی در عمل بینی را افزایش می دهد؟

معمولا بیماری‌های زمینه‌ای خاص که به درستی درمان نشده باشند احتمال بروز خطر و عوارض عمل را افزایش می‌دهند. برخی از این بیماری‌ها عبارت‌اند از:

  • سابقه تشنج
  • وزن زیاد
  • فشارخون بالا
  • دیابت نوع I و II
  • مصرف مشروبات الکلی
  • استعمال دخانیات مانند سیگار و قلیان
  • مصرف هر گونه مواد مخدر
  • حساسیت های دارویی مانند پنی سلین
  • بیماری های کلیوی
  • بیماری های قلبی، ریوی

آیا امکان به هوش آمدن در حین عمل جراحی بینی وجود دارد ؟

یکی از تصوراتی که بیماران را از هر گونه عمل تهاجمی هراسان کرده،  به هوش آمدن در حین جراحی است. در وهله اول باید بگوییم که این اتفاق بسیار نادر است. اما، به فرض محال نیز اگر چنین اتفاقی رخ دهد، بیمار، به یکباره به هوش نخواهد آمد. زیرا به هوش آمدن یک روند تدریجی است. در صورت مشاهده کوچک‌ترین علائمی که نشان از به هوش آمدن بیمار باشد، تیم بیهوشی اقدامات لازم را انجام داده و با تزریق داروی بیهوشی شرایط را مدیریت می‌کند.

با توجه به این که تزریق داروی بیهوشی توسط دستگاه به طور مداوم انجام می‌شود، لذا بروز چنین اتفاقی بسیار نادر است. دوم این که اگر این اتفاق رخ دهد بیمار هیچ دردی را متوجه نمی شود، زیرا در چنین شرایطی به طور کامل به هوش نمی‌آید. اگر بخواهیم این شرایط را با مثالی ساده شرح دهیم، باید بگوییم که در صورت به هوش آمدن گویی از خوابی سنگین بیدار شده‌اید که چیزی را متوجه نمی‌شوید.

چه سوالاتی قبل از بیهوشی و عمل بینی توسط متخصص بیهوشی پرسیده می شود؟

  • سوابق پزشکی بیمار
  • سوابق مصرف دارویی، مصرف داروهای مختلف از جمله داروهای بدون نسخه، داروهای تجویز شده توسط پزشک و مصرف انواع مکمل ها
  • سابقه استفاده از راکوتان
  • آلرژی به سویا، تخم مرغ یا داروهای مختلف
  • انجام جراحی در گذشته و داشتن حساسیت و یا شوک آنافیلاکسی به داروهای بیهوشی
  • سابقه استعمال دخانیات ، نوشیدن الکل، یا مصرف هر یک از مخدرها نظیر کوکائین یا ماری جوانا
  • ممکن است لازم باشد بیمار یک هفته یا بیشتر قبل از جراحی بینی، مصرف برخی داروها را قطع کند چرا که این داروها می تواند باعث خونریزی در بیمار شود، مانند:
  • آسپرین
  • رقیق کننده های خون
  • گل راعی ( داروی سنتی برای ضد افسردگی )

نکته بسیار مهم در گزارش شرح حال این است که بیمار باید سابقه بیماری و همچنین تمام داروهایی که در چند سال اخیر مصرف کرده را به سمع پزشک برساند. همچنین گزارش مواردی چون مصرف مواد مخدر، دخانیات و مشروبات الکی باید بدون هیچ گونه رودربایستی و نگرانی به جراح بینی و متخصص بیهوشی ارائه شود. چرا که فرایند بیهوشی بیمار با توجه به تمام گزارش‌های قبل از عمل برنامه‌ریزی می‌شود و هرگونه پنهان کاری ممکن است به ضرر بیمار تمام شود. نکته بعدی که باید به آن توجه کرد این است که مصرف دخانیات و مشوربات الکلی را حتما یک ماه قبل از عمل متوقف کنید. زیرا مصرف سیگار و قلیان باعث می شود سطح اکسیژن خون و ظرفیت ریه کاهش یابد و این موضوع می تواند عوارض بیهوشی را بیشتر کند. همچنین مصرف دخانیات روند بهبودی را کند و دوران نقاهت بیمار را در عمل بینی طولانی می کند.

بیهوشی عمومی جراحی بینی برای چه کسانی ممنوع است؟

برخی از افراد به دلایل پزشکی و خاص ممکن است از انجام عمل بینی چه به صورت موقت و چه به صورت دائمی محروم شوند مگر زمانی که آن بیماری زمینه ای خاص را کنترل کنند و به تایید جراح و متخصص بیهوشی برسد:

  • کسانی که دارای فشار خون بالا و کنترل نشده هستند.
  • افراد دیابتی که قندخونشان کنترل نشده باشد.
  • بیماری قلبی کنترل نشده،
  • بیماری ریوی کنترل نشده،
  • صرع یا بیماری خاصی،
  • افرادی که آسپرین مصرف می کنند.
  • افرادی که به داروهای مورد استفاده در بیهوشی عمومی حساسیت دارند( ممکن است از روش های بی حسی موضعی استفاده گردد).

کدام یک از روش های بیهوشی در عمل بینی مناسب است؟

معمولا در عمل بینی از روش بیهوشی عمومی یا بیهوشی کامل استفاده می شود و این روش بیشتر از روش های دیگر توصیه می شود. ولی بسته به شرایط بیمار و نوع عمل و تشخیص متخصص بیهوشی و حتی تشخیص جراح متخصص بینی می توان از روش های دیگر نیز استفاده کرد.

چرا قبل از بیهوشی در عمل بینی باید ناشتا بود ؟

پس از اینکه زمان عمل بینی توسط جراح مشخص شد، توصیه‌هایی از سوی او به بیمار گوش‌زد می‌شود که یکی از مهمترین آن‌ها نخوردن غذا و نوشیدنی (حتی آب) تا 8 ساعت قبل از عمل است. در غیر این صورت احتمال استفراغ در حین عمل افزایش می‌یابد. از آنجایی که بیمار طی عمل جراحی بیهوش است و قدرت بلع ندارد، احتمال استفراغ و در نتیجه ورود محتویات معده به مسیر راه هوایی وجود دارد. لذا در این شرایط خطر آسپیره وجود دارد که می‌تواند مشکلات زیادی را برای بیمار ایجاد کند.

اگرچه لوله تراشه کاف دار خطر آسپیراسیون ( بازگشت محتویات معده به سمت دهان و حرکت به سمت مسیر راه هوایی ) را بسیار کاهش می دهد، اما لازم است که تمامی اقدامات پیشگیرانه را انجام داد. منظور از ناشتا بودن این نیست که 8 ساعت قبل عمل به شدت پرخوری کنیم و سپس برای 8 ساعت چیزی نخوریم! بلکه یک روز قبل از عمل تنها باید یک وعده غذایی سبک مصرف کرد، به طوری که در این 8 ساعت تمام محتویات معده هضم و معده شما تقریبا در هنگام بیهوشی خالی باشد.

بیهوشی بی خطر و ایمن

در مِدایران کلینیک با وجود تیم بیهوشی مجرب و استفاده از نمایشگرهایی که به طور مداوم و لحظه‌ای علائم حیاتی بیمار را پایش می کند و همچنین استفاده از داروهای بیهوشی که کمترین عارضه را دارند مانند پروپوفول، شما می توانید یک عمل بینی کاملاً بی خطر و بی عارضه را تجربه کنید. از مزایای استفاده از داروی بیهوشی پروپوفول این است که در کمترین زمان ممکن اثر کرده و ماندگاری آن در بدن بسیار کوتاه است. این باعث می شود که داروی بیهوشی به سرعت از بدن بیمار دفع و عارضه ای را برای او به همراه نداشته باشد.  همچنین فرایند بیهوشی در کمتر از یک دقیقه انجام شده و بیمار بعد از اتمام عمل به سرعت به هوش می‌آید.

لطفاً امتیاز خود را به این مطلب ثبت کنید

روی نماد ستاره بزنید تا به آن امتیاز دهید!

میانگین رضایت کاربران 5 / 5. تعداد آرا: 2

شما هنوز امتیاز خود را ثبت نکرده اید؟! خوشحال می شویم میزان رضایت شما را بدانیم

امتیاز شما ثبت شد از شما متشکریم :

ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید

خیلی متاسفیم که این مطلب برای شما مفید نبود

ما را در بهبود این پست یاری کنید

لطفا پیشنهادات خود را برای ما ارسال کنید که چطور میتوانیم مفیدتر باشیم

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

دکمه بازگشت به بالا